A proposito di terapia del dolore: a Pavia fanno così…

LA CURA

“E liberaci dal male” di Edoardo Albinati

 da Robinson, supplemento cultura di Repubblica in edicola oggi
Il malato di dolore cronico lo riconosci da come entra dalla porta», dice il dottor Cesare Bonezzi. «E ancora meglio capisci chi vive accanto al malato e lo assiste, sia la moglie o la madre o il figlio, magari da anni… ecco, la sofferenza del parente andrebbe trattata anche quella, può essere terribile». Bonezzi è uno dei pionieri in Italia nel curare l’aspetto più inesplicabile e soggettivo di ogni infermità, e cioè il dolore. A lungo si è pensato (e ancora oggi un po’ si tende a pensare) che la sofferenza sia un’appendice ineludibile della malattia, che vada sopportata e basta, perché attraversandola si diventa più forti e più umani. Oppure che sia una finzione dietro cui un individuo si nasconde per fuggire dalle sue responsabilità — o, al contrario, di cui si serve, come un bimbo lagnoso, per attirare l’attenzione su di sé. Ebbene, le traversie personali a cui assisto oggi, qui al reparto di Terapia del Dolore, alla Fondazione Maugeri di Pavia, raccontano una storia tutta diversa.
Il primo caso potrebbe essere di scuola: il nervo trigemino che si irradia dall’occhio al mento detta il modo di vivere a un sacco di gente. Si affaccia allo studio di Bonezzi una coppia di mezz’età, lei indossa occhiali scuri che non si sfilerà durante la visita al marito, è lui il malato, operato cinque anni fa con una termolesione che ha assottigliato i tessuti dolenti e pressoché annullato le fitte. Ma col tempo le fasce nervose del trigemino possono riformarsi. E ora sono tornate ad affacciarsi delle deboli avvisaglie: bruciore, fastidio, quando mangia, se beve un caffè o parla a lungo. Sembra terrorizzato all’ipotesi che il dolore possa tornare quello di prima. Disegna col dito un triangolo sotto lo zigomo. «Mi sono svegliato e mi sembrava di avere un fuoco qui…». Cerca di essere preciso nel descrivere i sintomi e la moglie lo soccorre e al tempo lo corregge, puntigliosa.
Perché una caratteristica insieme terribile e derisoria del dolore è la difficoltà a comunicarlo, a spiegarlo. Cosa si prova esattamente “soffrendo”? (Come andare da un uomo mentre viene divorato da un coccodrillo e chiedergli “Quanto dolore provi da uno a dieci?”). Il medico gli carezza il viso con un pennello, poi applica un apparecchio di termotest. Siccome siamo ancora agli inizi della recidiva, e il fastidio potrebbe, proprio come è venuto, andarsene, ipotizza il temporaneo ricorso ai soliti analgesici, Tolep, Tegretol, «… e poi vediamo come va, d’accordo?». Ma il viso del paziente si contrae in una smorfia, tanto devono essere spaventosi il ricordo delle sofferenze patite e la prospettiva che ritornino. «No, no… per favore. Non aspettiamo…!».
È stato dimostrato a livello neurologico: produce altrettanta sofferenza l’attesa spasmodica del dolore, che il suo manifestarsi.
Ora passiamo in sala operatoria. «Una paziente di una sessantina d’anni che ha avuto l’Herpes Zoster, popolarmente detto Fuoco di Sant’Antonio, che l’ha colpita su buona parte dell’addome e fino all’ombelico » . Guarita la malattia vera e propria le è rimasta una neuropatia post-erpetica, per cui da più di un anno continua a bruciarle la pelle di quella zona, bruciarle forte, in superficie ma anche più in profondità. «In questi casi», dice Bonezzi, «il nostro protocollo prevede prima le cure con analgesici e antidepressivi, e l’applicazione di grossi cerotti alla capsaicina, che poi sarebbe peperoncino, il che ha ridotto in parte il dolore…». Ma non abbastanza, visto che la donna verrà ora sottoposta a un altro trattamento in sala chirurgica con una radiofrequenza pulsata, a stimolare le cellule nel ganglio a cui fanno capo i nervi di quella zona. Con un elettrodo si entra nella colonna per via caudale, nell’osso sacro, e da lì si risale. Se la stimolazione le darà sollievo, allora si potranno piazzare in modo stabile degli elettrodi intorno al ganglio corrispondente. Si va insomma per tentativi. «Altrimenti questo problema è irresolubile ». «Cioè?», chiedo, un po’ incredulo, «non ci sono altre cure possibili?». «No. E il dolore post-erpetico può andare avanti tutta la vita».
Le spennellano il fondo schiena di disinfettante e la signora, forse ciociara o molisana, emette un gemito perché anche quella zona è dolorante. Che strano: il Fuoco di Sant’Antonio è spento, da più di un anno, eppure la pelle lì brucia ancora… Le infilano l’ago all’altezza dell’osso sacro e lei chiede che l’infermiera le regga una mano. «Ce vole angora tando? Ahia, ahia…». La sonda non riesce a risalire il foro della colonna perché è ostruito da formazioni artritiche. «Ce la fa a resistere altri dieci minuti, signora?». «Sì, che resisto. So’ abbituata a resiste’, io!», le scappa detto quasi con orgoglio, reprimendo un guaito… Siccome l’infermiera ha il suo da fare, la sostituisco e reggo io la mano alla donna stesa a faccia in giù sul tavolo operatorio. È calda e ruvida. Lei strizza la mia per rassicurarsi.
«Andiamo in cerca del punto dove il dolore si annida… noi lo chiamiamo iena,
 va sempre dove c’è già una sofferenza, una patologia anche minore…». Nel monitor si intravedono zone più scure. «Là è tutto fuso dall’artrite, probabilmente ci sono crolli vertebrali…». Bonezzi racconta di un tipo che aveva un dolore inesplicabile alle gambe. Era magazziniere in una ditta, quindi uno abituato a sfacchinare, arriva arrancando sulle stampelle e dice «sono due anni che faccio fatica a lavorare, non sto in piedi, a sera sono stravolto, ho un dolore alle ginocchia che non ce la faccio più…». «Noi lo visitiamo e in effetti riscontriamo un dolore diffuso alle ginocchia che, praticandogli delle infiltrazioni di anestetico, passa di colpo. Cioè, lui, come il paralitico del Vangelo, se ne va con le stampelle sotto il braccio…! be’ non sai quanti ortopedici e reumatologi continuavano a ripetergli che non aveva nulla, perché dagli esami non risultava nulla! Quando non riescono a identificare la patologia, in capo a un certo numero di lastre e analisi, dicono semplicemente che non esiste, si tratta di un falso malato, questo qui, insomma, secondo loro, non aveva voglia di lavorare…! e non sai quante volte, se del dolore inspiegabile a soffrire è una donna, insinuano che, poverina, è perché è insoddisfatta sessualmente… » . Ma Bonezzi e i suoi insistono e alla fine trovano un chirurgo disposto ad aprire, quello apre e trova in effetti nelle ginocchia del magazziniere una plica sinoviale molto particolare, invisibile agli esami, gliela asporta, e l’uomo guarisce completamente. «Capisci?», dice Bonezzi. «La malattia e il dolore sono due cose differenti, e noi dovremmo imparare a tener conto sempre e comunque del secondo anche a prescindere dalla prima. Se c’è dolore, c’è anche una ragione di quel dolore. E se la ragione non si trova, occorre comunque scovare il modo per curarlo, o almeno, renderlo sopportabile… Dopo aver fatto tutti gli esami, nessuno vuole credere più al malato, e la sua storia diventa una specie di Pierino e il lupo…! Noi facciamo il processo al contrario, partiamo dal dolore: qual è il tessuto colpito? Quali sono i fattori che possono causare lo stimolo doloroso? E cerchiamo di intervenire su quei fattori, eliminandoli uno a uno».
Non ci si può basare solo sulle immagini, per quanto nitide, di Tac, ecografie eccetera. Oggi il rapporto col paziente è tutto mediato dalle immagini. Il medico dovrebbe invece palpare, premere, carezzare quel corpo, perché la pena vi è iscritta per intero, proprio come in quel racconto di Kafka,
Nella colonia penale.
L’area dolorante va disegnata sulla pelle del paziente con un pennarello, dato che, nel sistema nervoso, a ogni cosa profonda ne corrisponde una in superficie. Sembra filosofia e invece è medicina.
L’inedito ostacolo da sormontare per la prossima operazione è un osso sacro di forma particolare, fatto strano, a rovescio, sicché risulta impossibile procedere dal basso con la sonda e occorre puntare direttamente sulla schiena dove si apre un interstizio tra le vertebre L2 e L3 ed entrare da lì, per la via breve. Con uno “spadone” chiamato Sinergy che serve a ledere il nervo e così ridurre la sensazione dolorosa. La definizione scientifica di questo intervento è:
Termolesione a radiofrequenza delle afferenze sensitive all’articolazione sacro- iliaca.
(Ah, la melodia delle definizioni tecniche! È una musica sacra o profana?).
La donna dall’osso rovesciato, cinquantenne, da tempo immemorabile prova un dolore al gluteo sia da seduta sia sdraiata o in piedi, simile a quello della sciatica. Una scarica dolorosa lancinante, ininterrotta…
Il dolore distrugge l’esistenza degli individui, il rapporto con gli altri, la speranza, l’interesse per la vita. Se hai un braccio o una gamba che ti fa troppo male, alla fine lo abbandoni, non lo senti più, quel braccio o quella gamba si paralizza, muore.
La cavia di laboratorio a cui viene denervata una zampina, se la divora.
Più tardi presenzierò al consulto di un’altra donna che da sette anni lamenta un fortissimo e misterioso dolore a… a… a quella zona che ancora la generazione di mia nonna definiva (eufemisticamente o in modo sottilmente filosofico) “la natura”. Proprio così, la “natura” femminile. Sette anni di ininterrotto patire nell’area genitale hanno devastato questa donna ancora giovane e bella per quanto sciupata, disseccata dal supplizio. Il suo matrimonio è finito, ha dovuto licenziarsi, non ha più amici perché nessuno ce la fa a tollerare che lei soffra, anche se, come si capisce benissimo dal suo contegno misurato, lei fa di tutto per sopportare senza affliggere il prossimo con le sue lamentele. Malgrado il suo atteggiamento stoico, intorno a lei si è fatto il vuoto.
«Sai, la cosidetta nevralgia del pudendo», dice, a parte, Bonezzi, «e cioè il dolore pelvico- perineale, è l’affare del momento. Noi medici non ci abbiamo capito ancora un bel nulla, eppure c’è già chi fa affari d’oro, perché la gente corre da chiunque prometta di farlo cessare… Vanno in Francia a operarsi, o si scolano litri di integratori miracolosi…». Avrei voluto dire qualcosa a quella donna, stringerle la mano o abbracciarla, per comunicarle quanto fossi ammirato dal suo spirito di sopportazione. Ma al tempo stesso ne ero intimidito, come impaurito…
È appunto questa la pena aggiuntiva del malato di dolore cronico: non poter comunicare
esattamente ad altri ciò che prova, oppure riuscire a comunicarlo ma non essere preso sul serio («mah, forse lei esagera un po’…»), oppure essere creduto ma proprio per questo emarginato. Nessuno vuole più ascoltare i suoi lamenti. E quando non sono gli altri a farlo, è l’individuo che si congeda da se stesso, stanco, e pieno di vergogna, per il fatto di soffrire. (P.S. Circa due settimane dopo aver passato questa giornata-standard al reparto di Terapia del Dolore della Maugeri di Pavia, per ironia e colmo della sorte, o per eccesso di empatia, vengo colpito proprio da una delle patologie di cui a quel reparto cercano di curare i sintomi dolorosi. Macché dolorosi:
dolorosissimi.
Passo dieci giorni in preda a spasmi che credevo fossero solo letteratura, letteratura del martirio o dell’orrore. Ma per fortuna la fastidiosissima faccenda è stata presa in tempo, cioè, diagnosi precoce e cure altrettanto rapide e opportune, culminate, non mi vergogno a raccontarlo, con l’intervento di una guaritrice sarda che dopo avermi fatto denudare dalla cintola in su, mi segna con la croce sulle spalle, la schiena, il petto, la fronte. E quanto meno mi rimette l’anima in pace, accompagnata dal corpo che la segue come un cane smarrito. Insomma mi sono ristabilito in fretta. E da questa esperienza non augurabile ricavo la seguente retorica domanda: se quelle pene dell’inferno io sono riuscito a sopportarle per una dozzina di giorni, ed ero già sul punto di andare in pezzi, come fanno i poveretti che le patiscono
per anni interi?).
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L’autore e il medico
Edoardo Albinati (Roma, 1956) è scrittore e sceneggiatore. Con il suo ultimo romanzo La scuola cattolica (Rizzoli) ha vinto il premio Strega 2016. Tra i suoi libri segnaliamo Svenimenti (Einaudi, Fandango) e Vita e morte di un ingegnere (Mondadori). Cesare Bonezzi, il medico di Pavia, ha pubblicato Liberi dal dolore

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